指南共识中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识（节选）

       失眠和抑郁、焦虑的发生率随着人们生活节奏的加快而日趋升高，且三者之间的关系错综复杂。中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组及神经心理与行为神经病学学组共同组织相关专家撰写了《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》，着重阐述了中国成人失眠、抑郁、焦虑的概念、诊断和治疗，以期能为临床实际工作起到一定的借鉴作用。
一、失眠与抑郁、焦虑的定义
    （一）失眠的定义
临床上常使用的失眠概念包括“失眠症状”“失眠障碍”（或失眠症）。“失眠症状”是指患者对睡眠时间和（或）质量不满意，包括入睡困难、睡眠维持困难或晨间早醒等。“失眠障碍”是指失眠症状达到了疾病的诊断标准，并引起具有临床意义的痛苦，导致社交、职业、学业或其他重要功能的损害，且不能解释为其他睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病及物质滥用所造成的效应。根据《国际疾病分类》第 11 版（International Classification of Diseases，11th edition；ICD‐11），失眠障碍分为3类：慢性失眠障碍 （chronic insomnia disorder）、短 期 失 眠 障 碍 （short‐term insomnia disorder）和未分类的睡眠减少（hyposomnia，not elsewhere classified）。本共识中的“失眠”特指“失眠障碍”。
    （二）抑郁的定义临床上常使用的抑郁概念包括“抑郁情绪”“抑郁状态”和“抑郁障碍”。“抑郁情绪”可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。“抑郁状态”是一组以显著的抑郁心境为主要特征的综合征，往往表现为病理性情绪、行为和躯体化症状，持续时间较生理性抑郁情绪略长，需要医学处理。“抑郁障碍”即精神医学中所指的“抑郁症”，是指由各种原因引起、以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，持续时间超过2周，对患者社会功能有显著影响，达到临床诊断标准，需给予积极治疗。抑郁障碍的诊断标准主要参考《精神障碍诊断与统计手册 第 5 版 》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM‐5）。本共识中的“抑郁”包括“抑郁状态”和“抑郁障碍”。    

    （三）焦虑的定义
       临床上常使用的焦虑概念包括“焦虑情绪”“焦虑状态”和“焦虑障碍”。“焦虑情绪”的主观体验是紧张和担心；客观表现可以为运动性不安，如搓手、来回走动等。焦虑情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。“焦虑状态”常伴有多种躯体症状的主诉，包括肌肉紧张、头部不适，以及口干、出汗等自主神经功能紊乱的症状。焦虑状态需要医学处理。“焦虑障碍”即精神医学中所指的“焦虑症”，表现为过度的害怕和焦虑，导致了个体、家庭、社会、教育、职业或者其他重要领域的功能显著受损，需要积极进行临床处理。本共识中的“焦虑”包括“焦虑状态”和“焦虑障碍”。

二、失眠与抑郁、焦虑的关系
    （一）失眠与抑郁的关系
       失眠和抑郁在症状学和疾病层面密切相关。失眠和抑郁可单独发生，也可同时出现，互为因果。失眠的发展过程中可出现抑郁，失眠也可以是抑郁的临床表现。失眠和抑郁的某些症状相互重叠，如动力或精力下降、心境恶劣、认知活动迟缓、社交功能损害及躯体化症状等。临床上往往很难判断失眠与抑郁（症状或障碍）之间的因果关系。只要失眠和抑郁的症状严重到具有主观痛苦并影响社会功能，均应给予积极的临床干预。
    （二）失眠与焦虑的关系
       失眠与焦虑两者之间的关系复杂且交互，一般包括3种情况，即失眠引发的焦虑，焦虑促发的失 眠或失眠与焦虑共病，因果难分。广义上，失眠与焦虑共病可以包含单纯的失眠与焦虑障碍的部分症状，是单纯失眠与焦虑的临床症状的并集。

（三）失眠与抑郁、焦虑的关系
       失眠不仅表现为生理紊乱，也表现为心理紊乱。患者因长期受失眠折磨容易出现抑郁、焦虑症状；而抑郁、焦虑的出现又会助长患者对失眠的错误认知，造成失眠长期存在。抑郁合并焦虑显示出更多的精神病理症状，有慢性化倾向，表现出较重的社交和职业功能损害、较高的自杀概率，且预后较差。失眠与抑郁、焦虑三者之间的关系错综复杂，失眠患者常同时合并有抑郁和焦虑状态。在实际工作中，临床医生是难辨因果的，可以肯定的是，三者共存时将会产生额外的不良影响，严重损害健康，生活质量更差，因此需要更加积极的干预。

临床常见的同时存在失眠和抑郁、焦虑的患者大致可分为以下几类:
1.失眠伴抑郁症状：失眠是患者的主要临床诊断，控制失眠症状可改善抑郁症状。
2. 失眠伴焦虑症状：失眠伴焦虑症状多由心理应激事件引发，与失眠造成的主观痛苦、日间功能损害和对失眠的错误认知等有关。治疗失眠可改善患者的焦虑症状。
3. 失眠与抑郁障碍共病：失眠和抑郁均达到疾病诊断标准，失眠与抑郁的起病和病情演变相对独立。
4. 失眠与焦虑障碍共病：失眠和焦虑均达到疾病诊断标准，并且二者的起病和病情演变相对。
5. 失眠与抑郁障碍和焦虑障碍共病：患者既有失眠的诊断，抑郁和焦虑也都分别达到疾病的诊断标准，并且起病和病情演变相对独立。
6. 躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状：躯体疾病相关的心理应激及脑功能、神经生化、内分泌等改变均可引起失眠和抑郁、焦虑症状。脑卒中、帕金森病、痴呆、甲状腺功能障碍、糖尿病、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等，可明显增加失眠和抑郁、焦虑的风险。

三、流行病学
       流行病学研究结果显示，40%-92%的失眠症状由精神疾病引发，失眠、抑郁和焦虑均为常见的临床症状。全世界约有1/3的人有失眠症状，并伴有日间功能障碍，其中约50%的患者为慢性病程。综合医院抑郁的终身患病率高达12%，失眠是抑郁发作的危险因素。一项长达20年的随访研究结果提示，失眠患者在长期随访中出现了抑郁发作。约70%以上的抑郁患者伴有失眠症状。伴有持续失眠的抑郁患者有65%复发，而无失眠患者的复发率仅为13%。部分抑郁患者在情绪症状缓解后仍残留失眠，且残留有失眠症状的抑郁患者生活质量更差，更易产生自杀观念。失眠伴焦虑的患者占20%~30%。虽然失眠常与焦虑共病，但却有相对独立且叠加的特点。失眠可以是焦虑的独立危险因素，反之亦然。
【治疗方案推荐意见】
       生物反馈治疗是受试者借助电子仪器，通过相应训练，患者学会在一定范围内有意识地调控自身的心理生理活动，达到调整机体功能和治疗某些疾病的自我调节技术，已经被充分证实能够很好地治疗多种疾病，包括抑郁、失眠、焦虑等。音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善睡眠和抑郁、焦虑情绪有积极作用。运动疗法可与药物联合治疗轻到中度的抑郁、焦虑。此外，催眠疗法、矛盾意向法对改善失眠也有效。

文章来源于：中华神经科杂志 2020 年8 月第 53 卷第 8 期 Chin J Neurol, August 2020, Vol. 53, No. 8