指南回顾 |《中国失眠障碍诊断和治疗指南》解读

照ICSD-3标准，慢性失眠障碍应同时符合以下6项标准。

(1)患者主诉或其父母和照料者观察到下述现象中的一种或以上：①入睡困难。②睡眠维持困难。③觉醒时间比期望的早。④到睡眠时问仍不肯睡觉。⑤无父母或照料者干预难以入睡。

(2)患者主诉或父母和照料者观察到下述夜间睡眠困难相关现象中的一种或以上：①疲劳或萎靡不振。②注意力、专注力或记忆力下降。③社交、家庭、职业或学业功能减退。④情绪不稳或易激惹。⑤日间瞌睡。⑥行为问题，如活动过度、冲动或具有攻击性。⑦动力、精力或工作主动性下降。⑧易犯错或易出事故。⑨对自身睡眠质量非常关注或不满意。

(3)上述睡眠-觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适环境)解释。

(4)上述睡眠困难及相关日间症状每周至少出现3次。

(5)上述睡眠困难及相关日间症状至少持续3个月。

(6)上述睡眠困难及相关日问症状无法用其他睡眠障碍更好地解释。短期失眠障碍的诊断标准与慢性失眠障碍相似，但病程少于3个月，且无频率的要求。

失眠障碍诊断流程

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睡眠症状评估流程

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*注：RBD：快动眼睡眠期行为障碍；PLMD：周期性肢体运动障碍；RLS：不宁腿综合征；SRBD：睡眠相关呼吸障碍

主要包括睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病以及精神活性物质和药物使用。

(1)睡眠障碍：除失眠障碍外的其他睡眠障碍，如睡眠呼吸障碍(sDB)、不宁腿综合征(RLs)、周期性肢体运动障碍(PLMD)、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍等均可出现失眠症状，同时也应注意是否存在主观性失眠、短睡眠、睡眠不足的可能，此对非睡眠医学专业的医师尤为重要，不应忽视。

(2)精神障碍：失眠障碍常与抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍等多种精神障碍共病，尤其是慢性失眠障碍患者的共病情况更多，应进行系统的精神科检查和神经心理学测验，可资鉴别。

(3)躯体疾病：几乎各系统疾病均可以引起失眠，故详细的病史询问、体格检查和相关实验室检查也是必要的。

(4)精神活性物质和药物使用：抗抑郁药、中枢兴奋药、心血管病药、麻醉性 镇痛药、平喘药等以及酒精和烟草等物质均可以诱发失眠，故应了解失眠患者生活方式、药物使用史，有助于鉴别。因此，应注意鉴别失眠是原发性还是继发性，是其他共病的原因、结果还是合并症，以进行针对性治疗。

(1)慢性失眠障碍：应予规范性治疗。

(2)短期失眠障碍：首先应寻找诱发因素，去除诱发因素后，多数患者可恢复正常睡眠，但仍有部分患者不可避免地出现失眠慢性化。这是由于失眠本身具有慢性化和复发性特点，故短期失眠障碍也应及时积极治疗，适当予心理治疗或药物治疗，以预防失眠慢性化。

2. 目标

3. 持续性评价

治疗过程中应每月评价1次； 每6个月、病情复发或波动、疗效欠佳或更换治疗方法时，应详尽评估，包括病因筛查和共病情况等；治疗终止6个月时应重新评价，此时是失眠障碍复发的高峰期。采用上述方法评价药物治疗和认知行为疗法等非药物治疗手段利大于弊时，可维持现有治疗方案。

(1)短期失眠障碍：首先进行睡眠卫生教育，预防和纠正不良睡眠行为和观念，同时处理诱发因素，必要时辅助药物治疗，仅对部分患者有效，仍有部分患者进展为慢性失眠障碍。

(2)慢性失眠障碍：首先重新进行睡眠卫生教育，评价不良睡眠行为和观念；其次考虑治疗方案的有效性和成本，以及患者意愿(愿意接受药物治疗还是非药物治疗)，临床医师能否驾驭和把握非药物治疗等。应强调的是，无论采用药物治疗还是认知行为疗法等非药物治疗还是二者联合应用，对了解患者睡眠行为以及睡眠观念和态度均不可或缺。

失眠症治疗流程

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*注：CBTI：认知行为治疗；BZDs：苯二氮䓬类药物；NBZDs：非苯二氮䓬类药物

(1)目的：主要明确使失眠慢性化的不适宜认知和行为，有助于患者重塑正确认知，消除其努力入睡与夜间觉醒次数增加之间的关系，减少觉醒后卧床时间，增加床、放松与睡眠之间的积极联系，有助于患者形成规律的睡眠-觉醒周期和良好的日间活动。

(2)方法：心理治疗已经成为失眠的首选方法，临床最常应用的是认知行为疗法，其长期疗效优于药物治疗：①睡眠卫生教育，是所有治疗方法的基础，但单独应用无效。②认知疗法，纠正不适宜认知、重塑正确认知。③睡眠限制，减少卧床时间，增强睡眠驱动力，加强床、放松与睡眠之间的积极联系，形成积极的条件反射。④松弛疗法，部分循证医学证据认为该疗法无效，亦有多项循证医学证据证实该疗法有效。⑤其他，亦有循证医学证据证实矛盾意向、多模式、音乐、催眠等疗法有效。

(1)目的：改善睡眠质量，增加睡眠数量。增加睡眠数量即增加有效睡眠时间，使其尽快入睡并减少夜间觉醒时间；完全避免药物不良反应是不现实的，但应注意疗效与不良反应之间的平衡；增加主观满意度，患者的主观体验十分重要，主诉睡眠欠佳，往往存在睡眠问题，临床诊断与治疗中不应频繁使用“主观性失眠”概念；最终提高社会功能，改善生活质量。

(2)原则：应遵循按需、间断、足量原则，同时兼顾个体化，从小剂量开始，到达有效剂量后不轻易调整剂量。小剂量指治疗有效的最低剂量。按需、间断指无需持续用药，可间断给药，疗程小于4周可持续用药；超过4周需重新评价；每6个月或者病情复发或波动时应重新全面评价；更换治疗方案时也应重新全面评价。利大于弊时，持续用药；反之，可考虑其他药物或其他治疗方法，并非一定4或8周后停药。

(3)药物治疗顺序：①苯二氮䓬类受体激动剂(如唑吡坦、右佐匹克隆)和褪黑素受体激动剂(国内尚未上市)。②其他苯二氮䓬受体激动剂。③具有镇静作用的抗抑郁药。④联合应用苯二氮䓬受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁药。⑤某些抗癫痫药物(AEDs)和抗精神病药仅适用于特殊情况和人群。⑥巴比妥类药和水合氯醛虽经美国食品与药品管理局(FDA)批准用于治疗失眠障碍，但临床并不推荐。⑦非处方药如抗组胺药，常用于患者的自行处理，临床亦不推荐。⑧Hypocretin(Hcrt)/Orexin受体拮抗剂已经美国食品与药品管理局批准应用于临床，但目前尚未在国内上市。

(4)药物调整：更换药物指征是推荐的治疗剂量无效，或对药物产生耐受性或严重不良反应，或与治疗其他躯体疾病的药物产生相互作用，或出现药物成瘾。应逐步更换药物，首选苯二氮䓬受体激动剂或褪黑素受体激动剂，逐渐添加新的药物并增加剂量，于2周内完成更换药物过程。常用药物减量方法一种是减少药物剂量，一种是减少用药次数，即持续给药变为间断给药。

(5)药物治疗终止：如果患者自觉能够控制睡眠，且合并的躯体疾病或事件消除后，可逐渐减少药物剂量或用药次数，但不能立即停药。

常用失眠治疗药物的特点

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*注：美国食品药物监督管理局；CFDA：国家食品药品监督管理总局；RLS：不宁腿综合征；a：分别为＜65/≥65岁推荐剂量；b：两种形态；c：分别为老年人/年轻人的半衰期；-：国内无此药

物理治疗是一种辅助治疗方法。作为指南推荐的是光照疗法、生物反馈治疗和电疗法。重复经颅磁刺激是临床建议。而超声波、音乐、电磁波、紫外线、激光等治疗方法并非效果不佳，而是循证医学证据尚不充分。

中医治疗失眠在国内临床应用广泛。指南中的中医药治疗、针灸疗法、电针疗法均有循证医学证据。

综合治疗是由于单一治疗方法效果不佳或效果不持久而进行的治疗，包括药物治疗联合心理治疗。由于国内尚未上市褪黑素受体激动剂，故指南推荐的综合治疗方案是认知行为疗法联合非苯二氮䓬类药。建议临床实践中长期保持非药物治疗，如认知行为疗法，而药物治疗可考虑间断用药。

1、妊娠期女性

美国食品与药品管理局制定的妊娠期药物安全性等级为，苯二氮䓬类药安全性分级为D级；非苯二氮䓬类药和抗抑郁药均为C级，但二者联合应用可能导致早产、低血糖、呼吸相关风险增加；抗组胺药苯海拉明为B级，但疗效不稳定。因此，实际工作中更多应用非苯二氮䓬类药和抗抑郁药。值得注意的是，没有任何一种药物对妊娠期女性是绝对安全的，原则上由患者及其家属抉择是否选择药物治疗，并签署知情同意书。 

常见催眠药物在FDA和ADEC的妊娠安全性分级

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*注：FDA：美国食品药品监督管理局；ADEC：澳大利亚药品评估委员会

2、老年人

由于老年患者身体状况较差，且可能同时应用多种药物，故首选以认知行为疗法为代表的心理治疗，其次才考虑药物治疗。认知行为疗法和睡眠限制-睡眠压缩疗法均有效，药物治疗建议首选非苯二氮䓬类药。

3、儿童

对于儿童失眠患者，应首选作为标准的认知行为疗法，包括建立良好生活习惯、标准和渐进的消退、建立定时唤醒程序、对患儿父母进行睡眠卫生教育、重塑患儿正确认知、松弛疗法等。不宜选择药物治疗，因为美国食品与药品管理局未批准任何一种药物用于16岁以下患儿。若必须药物治疗，仅用于部分慢性失眠障碍患儿。药物治疗弊端较多、影响较大，应权衡利弊。临床医师只有在与患儿家属签署知情同意书的情况下方可选择适宜药物。